यदि आपके पास मूल मेडिकेयर है, तो अधिकांश समय आपको प्रतिपूर्ति के दावों को दाखिल करने के लिए परेशान नहीं होना पड़ेगा। हालाँकि, मेडिकेयर एडवांटेज और मेडिकेयर पार्ट डी नियम थोड़े अलग हैं।
मेडिकेयर और मेडिकेड के केंद्र (सीएमएस) मेडिकेयर प्राप्तकर्ताओं को प्रदान की जाने वाली सभी सेवाओं और उपकरणों के लिए प्रतिपूर्ति दर निर्धारित करते हैं। जब कोई प्रदाता असाइनमेंट स्वीकार करता है, तो वे मेडिकेयर-स्थापित फीस स्वीकार करने के लिए सहमत होते हैं। प्रदाता आपको उनकी सामान्य दर और मेडिकेयर सेट शुल्क के बीच अंतर के लिए बिल नहीं दे सकते हैं। अधिकांश चिकित्सा भुगतान पार्ट ए और पार्ट बी-कवर सेवाओं के प्रदाताओं को भेजे जाते हैं।
ध्यान रखें, आप अभी भी किसी भी नकल, सिक्के, और आपके द्वारा दिए गए डिडक्टिबल्स का भुगतान करने के लिए जिम्मेदार हैं।
कैसर फैमिली फाउंडेशन के अनुसार, मेडिकेयर ने कवर किए गए व्यक्तियों को सेवाओं के लिए 2018 में कुल $ 731 बिलियन का भुगतान किया। इसमें से पचहत्तर प्रतिशत हिस्सा ए और बी के लिए था, मेडिकेयर एडवांटेज भुगतान के लिए 32 प्रतिशत और पार्ट डी कवर दवाओं के लिए 13 प्रतिशत था।
चिकित्सा प्रतिपूर्ति के प्रकार
आइए मूल मेडिकेयर (भाग ए और बी) के लिए चिकित्सा प्रदाताओं के मुख्य प्रकारों पर नज़र डालें और प्रतिपूर्ति कैसे काम करती है।
भाग लेने वाला
अधिकांश प्रदाता इस श्रेणी में आते हैं। उन्होंने असाइनमेंट स्वीकार करने के लिए मेडिकेयर के साथ एक अनुबंध पर हस्ताक्षर किए हैं। वे कवर सेवाओं के लिए सीएमएस सेट दरों को स्वीकार करने के लिए सहमत हैं। प्रदाता मेडिकेयर को सीधे बिल देंगे, और आपको प्रतिपूर्ति के लिए दावा नहीं करना होगा।
दुर्लभ मामलों में, एक प्रदाता दावा करने में विफल हो सकता है या इनकार कर सकता है और आपको सीधे सेवाओं के लिए बिल दे सकता है; हालाँकि, यदि वे असाइनमेंट स्वीकार करते हैं, तो वे दावा दायर करने के लिए जिम्मेदार हैं।
यदि आपने प्रदाता को दावा दायर करने के लिए प्राप्त करने का प्रयास किया है और वे मना करते हैं, तो आप 800- एचएचएस-टीआईपीएस पर 1-800-मेडिकेयर या महानिरीक्षक की धोखाधड़ी हॉटलाइन पर कॉल करके समस्या की रिपोर्ट कर सकते हैं।
यदि आप प्रदाता को फाइल करने में असफल रहे हैं, तो आप अपने मेडिकेयर एडमिनिस्ट्रेटिव कांट्रेक्टर (मैक) के साथ प्रतिपूर्ति के लिए भी फाइल कर सकते हैं। हम थोड़ी देर बाद विस्तार से चर्चा करेंगे।
ऑप्ट-आउट प्रदाता
ये प्रदाता मेडिकेयर को स्वीकार नहीं करते हैं और बाहर किए जाने के अनुबंध पर हस्ताक्षर किए हैं। यदि आप ऑप्ट-आउट प्रदाता के पास जाते हैं, तो आपको सभी सेवाओं के लिए भुगतान करना होगा। दरें चिकित्सा शुल्क से अधिक हो सकती हैं, और जब तक वे आपातकालीन चिकित्सा देखभाल का हिस्सा नहीं हैं, तब तक आप इन शुल्कों के लिए दावा दायर नहीं कर सकते। आप प्रदाता को सीधे भुगतान करने के लिए जिम्मेदार हैं।
प्रदाता को आपको उनके शुल्क के बारे में जानकारी देनी चाहिए। यह पुष्टि करना एक अच्छा विचार है कि एक प्रदाता उच्च या अप्रत्याशित शुल्क से बचने के लिए मेडिकेयर असाइनमेंट स्वीकार करता है। ऑप्ट-आउट प्रदाता सबसे छोटी श्रेणी है। ऑप्ट-आउट प्रदाता का एक उदाहरण एक मनोचिकित्सक है, जिनमें से कई मेडिकेयर को स्वीकार नहीं करते हैं।
भाग न लेने वाला
यदि प्रदाता एक भाग लेने वाला प्रदाता नहीं है, तो इसका मतलब है कि वे असाइनमेंट स्वीकार नहीं करते हैं। वे मेडिकेयर रोगियों को स्वीकार कर सकते हैं, लेकिन वे सेवाओं के लिए मेडिकेयर दर को स्वीकार करने के लिए सहमत नहीं हुए हैं।
इसका मतलब यह हो सकता है कि आपको किसी सेवा के लिए मेडिकेयर-अनुमोदित दर से 15 प्रतिशत अधिक भुगतान करना होगा। राज्य इस दर को 5 प्रतिशत तक बढ़ा सकते हैं, जिसे "सीमित प्रभार" भी कहा जाता है। यह अधिकतम राशि है जिसे 20 प्रतिशत सह बीमा के बाद मेडिकेयर के रोगियों को दिया जा सकता है।
गैर-भाग लेने वाले प्रदाता अभी भी विशिष्ट सेवाओं के लिए मेडिकेयर से कुछ भुगतान स्वीकार कर सकते हैं लेकिन सभी नहीं। हालांकि, टिकाऊ चिकित्सा उपकरण (DME) सीमित चार्ज नियम के अंतर्गत नहीं आते हैं।
कुछ गैर-भाग लेने वाले प्रदाता मेडिकेयर को बिल देंगे, लेकिन अन्य आपसे सीधे भुगतान करने के लिए कह सकते हैं और अपने मेडिकेयर दावे को प्रतिपूर्ति करने का दावा कर सकते हैं।
विशेष परिस्थितियाँ
कुछ मामलों में, एक प्रदाता एक एडवांस बेनेफिशियरी नोटिस (एबीएन) पर हस्ताक्षर करने के लिए कह सकता है, एक देयता छूट फॉर्मेटेक्सप्लेन करता है कि एक प्रदाता का मानना है कि एक विशिष्ट सेवा को मई द्वारा कवर नहीं किया जा सकता है। प्रदाता द्वारा कवर नहीं किया जा सकता है क्यों प्रदाता का मानना है कि प्रपत्र बहुत विशिष्ट होना चाहिए। यह एक सामान्य सूचना नहीं हो सकती।
एबीएन पर हस्ताक्षर करके, आप अपेक्षित शुल्क से सहमत होते हैं और मेडिकेयर प्रतिपूर्ति से इनकार करते हैं तो सेवा के लिए भुगतान करने की जिम्मेदारी स्वीकार करते हैं। सेवा के बारे में प्रश्न पूछना सुनिश्चित करें और अपने प्रदाता को पहले मेडिकेयर के साथ दावा दायर करने के लिए कहें। यदि आप इसे निर्दिष्ट नहीं करते हैं, तो आपको सीधे बिल दिया जाएगा।
चिकित्सा प्रतिपूर्ति और भाग ए
मेडिकेयर पार्ट ए कवर:
- अस्पताल
- होम हेल्थ
- कुशल नर्सिंग
आपके सभी सेवा-संबंधी खर्चों को मेडिकेयर द्वारा कवर किया जाता है यदि यह एक भाग लेने वाला प्रदाता है जो मेडिकेयर असाइनमेंट को स्वीकार करता है। आप अपने हिस्से के लिए ज़िम्मेदार हैं (कोपे, घटाया और सिक्के)।
कुछ मामलों में, आपको दावा दायर करने की आवश्यकता हो सकती है यदि सुविधा दावा दायर नहीं करती है या यदि आपको प्रदाता से बिल प्राप्त होता है क्योंकि प्रदाता या आपूर्तिकर्ता मेडिकेयर के साथ अनुबंधित नहीं है।
आप दो तरीकों से सहयोगी कवर के दावे की स्थिति की जांच कर सकते हैं:
- मेडिकेयर सारांश नोटिस के माध्यम से आपको हर 3 महीने में मेल किया जाता है
- दावों की स्थिति देखने के लिए MyMedicare.gov पर लॉग इन करके
चिकित्सा प्रतिपूर्ति और भाग बी
मेडिकेयर पार्ट बी कवर:
- डॉक्टर का दौरा
- आउट पेशेंट सर्जरी
- एक स्वास्थ्य सेवा प्रदाता द्वारा दी गई प्रिस्क्रिप्शन दवाएं
- कुछ निवारक देखभाल जैसे मैमोग्राम और कोलोनोस्कोपी
- कुछ टीके
कुछ गैर-भाग लेने वाले डॉक्टर मेडिकेयर के साथ दावा नहीं कर सकते हैं और आपको सीधे सेवाओं के लिए बिल दे सकते हैं। डॉक्टर का चयन करते समय, सुनिश्चित करें कि वे मेडिकेयर असाइनमेंट स्वीकार करते हैं। गैर-भाग लेने वाले प्रदाता आपको अग्रिम भुगतान करने और दावा दायर करने के लिए कह सकते हैं।
याद रखें, यदि आप ऑप्ट-आउट डॉक्टर से मिलने जाते हैं तो आप दावा दायर नहीं कर सकते। आप आपातकालीन देखभाल को छोड़कर पूरे प्रभार के लिए जिम्मेदार हैं।
मेडिकेयर यू.एस. के बाहर की सेवाओं के लिए भुगतान नहीं करता है, विशेष परिस्थितियों के अलावा जब कोई एम.एस. जब आप दावा प्रस्तुत करते हैं, तो मेडिकेयर व्यक्तिगत आधार पर इन मामलों को निर्धारित करता है।
चिकित्सा आपात स्थिति या चोट की स्थिति में बोर्ड के जहाजों पर सेवाओं के लिए भुगतान करेगा। यदि आपके पास पार्ट बी है, तो आप दावा कर सकते हैं कि यदि आपका इलाज करने वाला डॉक्टर यू.एस.
चिकित्सा प्रतिपूर्ति और चिकित्सा लाभ (भाग सी)
मेडिकेयर एडवांटेज या पार्ट सी निजी बीमा के बाद से थोड़ा अलग तरीके से काम करता है। पार्ट ए और पार्ट बी कवरेज के अलावा, आप दंत, दृष्टि, पर्चे दवाओं, और अधिक जैसे अतिरिक्त कवरेज प्राप्त कर सकते हैं।
ज्यादातर कंपनियां सेवाओं के लिए दावा दायर करेंगी। चूंकि मेडिकेयर एडवांटेज एक निजी योजना है, आप किसी भी बकाया राशि के लिए मेडिकेयर से प्रतिपूर्ति के लिए फाइल नहीं करते हैं। यदि आप सीधे कवर किए गए खर्चों के लिए बिल किए गए हैं तो आपको प्रतिपूर्ति के लिए निजी बीमा कंपनी के साथ दावा दायर करना होगा।
एचएमओ और पीपीओ सहित एडवांटेज योजनाओं के कई विकल्प हैं। प्रत्येक योजना में नेटवर्क और आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता हैं। परिस्थितियों के आधार पर, यदि आप एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता देखते हैं, तो आपको योजना द्वारा प्रतिपूर्ति के लिए दावा दायर करना पड़ सकता है। साइन अप करते समय कवरेज नियमों के बारे में योजना पूछना सुनिश्चित करें। यदि आपको एक कवर की गई सेवा के लिए शुल्क लिया गया है, तो आप बीमा कंपनी से संपर्क करके पूछ सकते हैं कि दावा कैसे दायर किया जाए।
मेडिकेयर प्रतिपूर्ति और भाग डी
मेडिकेयर पार्ट डी या प्रिस्क्रिप्शन ड्रग कवरेज निजी बीमा योजनाओं के माध्यम से प्रदान किया जाता है। प्रत्येक योजना में ड्रग्स को कवर करने के नियमों का अपना सेट है। इन नियमों या सूचियों को एक सूत्रीकरण कहा जाता है और आप जो भुगतान करते हैं वह एक स्तरीय प्रणाली (सामान्य, ब्रांड, विशेष दवाएं आदि) पर आधारित होता है।
फार्मेसी (खुदरा या मेल आदेश) जहां आप अपने नुस्खे भरते हैं, कवर दवाओं के लिए अपने दावे दर्ज करेंगे। आपको प्रतिपूर्ति और किसी भी सह-बीमा का भुगतान करने की आवश्यकता है। यदि आप स्वयं दवा का भुगतान करते हैं, तो आप मेडिकेयर के साथ दावा दायर नहीं कर सकते। आपके बीमा प्रदाता के साथ कोई भी दावा दायर किया जाएगा।
दवाओं के लिए दावा क्यों दायर करेंपार्ट डी दवाओं के लिए आपको दावा दायर करने की आवश्यकता हो सकती है:
- आप एक वैक्सीन के लिए भुगतान किया है जो कवर किया गया है
- आपने अपने योजना क्षेत्र के बाहर यात्रा की और दवा से बाहर भाग गए और उन्हें खरीदना पड़ा
- आपको एक आपातकालीन कक्ष, आउट पेशेंट सर्जरी, या आपके "अवलोकन स्थिति" के दौरान एक आउट-ऑफ-नेटवर्क फ़ार्मेसी द्वारा क्लिनिक में दवा दी गई थी
- राज्य या संघीय आपातकाल या आपदा के कारण आपकी दवाओं तक आपकी पहुँच नहीं थी और उन्हें खरीदना पड़ा
कुछ मामलों में, यदि दवा नोटकोरेटेड है या लागत आपकी अपेक्षा से अधिक है, तो आपको प्लानबाउट कवरेज पूछने की आवश्यकता हो सकती है।
यदि आपने किसी दवा के लिए भुगतान किया है, तो आप एक मॉडल कवरेज निर्धारण अनुरोध फॉर्म भरकर प्रतिपूर्ति के लिए पूछ सकते हैं। यदि आप दवा के लिए भुगतान नहीं करते हैं, तो आप या आपका डॉक्टर "कवरेज निर्धारण" या दवा को कवर करने के लिए अपवाद के लिए अपनी योजना पूछ सकते हैं। आप दवा को कवर करने के लिए लिखित में अपील भी दायर कर सकते हैं।
मेडिकेयर प्रतिपूर्ति और मेडिगैप
मेडिकेयर आपके कवर किए गए खर्च का 80 प्रतिशत भुगतान करता है। यदि आपके पास मूल मेडिकेयर है तो आप डिडक्टिबल्स, कॉपैमेंट और सह-बीमा का भुगतान करके शेष 20 प्रतिशत के लिए जिम्मेदार हैं।
कुछ लोग निजी बीमा के माध्यम से अनुपूरक बीमा या मेडिगैप खरीदते हैं, जिससे 20 प्रतिशत का भुगतान करने में मदद मिलती है। 10 अलग-अलग योजनाएं हैं जो विभिन्न कवरेज विकल्पों की पेशकश करती हैं।
मेडिगैप केवल मेडिकेयर द्वारा अनुमोदित वस्तुओं के लिए भुगतान करेगा, और यदि आपके पास मेडिकेयर एडवांटेज प्लान है तो आप मेडिगैप नहीं खरीद सकते। मेडिगैप योजनाओं के साथ कोई नेटवर्क प्रतिबंध नहीं हैं। यदि प्रदाता असाइनमेंट स्वीकार करता है, तो वे मेडिगैप स्वीकार करते हैं।
यदि आप एक प्रदाता के पास जाते हैं जो मेडिकेयर असाइनमेंट को स्वीकार करता है, एक बार मेडिकेयर के साथ दावा दायर किया गया है, तो शेष राशि का भुगतान आपके मेडिगैप प्लान द्वारा किया जा सकता है। सेवा के समय अपने मेडीकेयर कार्ड के साथ अपने प्रदाता को अपना मेडिगैप कार्ड दिखाना न भूलें।
मेडिकेयर अपने हिस्से का भुगतान करने के बाद, इनबैलेंस को मेडिगैप योजना में भेज देता है। तब योजना आपके योजना लाभ पर हिस्सा या बड़ा भुगतान करेगी। आपको भुगतान और कब क्या हुआ है, इसका विवरण देते हुए विवरण (ईओबी) का विवरण भी प्राप्त होगा।
यदि आपको बिल भेजा गया है या अग्रिम भुगतान करना है, तो आपके पास प्रतिपूर्ति की दावेदारी दायर करने के लिए सेवा की तारीख से एक वर्ष है।
आप मेडिकेयर रिइम्बर्समेंट क्लेम कैसे दर्ज करते हैं?
जैसा कि हमने पहले उल्लेख किया है, यदि आपके पास मूल मेडिकेयर (भाग ए और बी) है और सेवा प्रदाता एक भाग लेने वाला प्रदाता है, तो दावा दायर करना दुर्लभ है।
आप अपने मेडिकेयर सारांश नोटिस (हर 3 महीने में मेल) या MyMedicare.gov पर जाकर कोई भी बकाया दावा देख सकते हैं।
मेडिकेयर क्लेम कैसे दर्ज करेंदावा दायर करना एक सरल प्रक्रिया है। इन कदमों का अनुसरण करें:
- एक बार जब आप बकाया दावों को देख लेते हैं, तो पहले सेवा प्रदाता को फोन करके दावा दर्ज करने के लिए कहें। यदि वे फ़ाइल नहीं कर सकते हैं या नहीं करेंगे, तो आप प्रपत्र डाउनलोड कर सकते हैं और दावा स्वयं दायर कर सकते हैं।
- Medicare.gov पर जाएं और मेडिकल भुगतान फॉर्म CMS-1490-S के रोगी अनुरोध को डाउनलोड करें।
- दिए गए निर्देशों का सावधानीपूर्वक पालन करते हुए फ़ॉर्म भरें। विस्तार से बताएं कि आप दावा क्यों दायर कर रहे हैं (डॉक्टर आपको फाइल करने में विफल रहा, आपूर्तिकर्ता ने आपको बिल दिया, आदि), और प्रदाता के नाम और पते, निदान, सेवा की तारीख और स्थान (अस्पताल, डॉक्टर के कार्यालय) और साथ आइटम का बिल प्रदान करें सेवाओं का वर्णन।
- कोई भी सहायक जानकारी प्रदान करें जो आपको लगता है कि प्रतिपूर्ति के लिए सहायक होगी।
- अपने रिकॉर्ड के लिए जो कुछ भी आप जमा कर रहे हैं, उसकी एक प्रति बनाना और रखना सुनिश्चित करें।
- फॉर्म को अपने मेडिकेयर ठेकेदार को मेल करें। आप अपना दावा भेजने के लिए ठेकेदार निर्देशिका के साथ देख सकते हैं। यह आपके मेडिकेयर सारांश नोटिस पर राज्य द्वारा सूचीबद्ध है, या आप 1-800-633-4227 पर मेडिकेयर कॉल कर सकते हैं।
- अंत में, यदि आपको दावे को दर्ज करने या आपके लिए मेडिकेयर से बात करने के लिए किसी और को नामित करने की आवश्यकता है, तो आपको "व्यक्तिगत स्वास्थ्य सूचना का खुलासा करने के लिए प्राधिकरण" भरने की आवश्यकता है।
तल - रेखा
यदि आप एक भाग लेने वाले प्रदाता का दौरा करते हैं, जो आपके भाग A और भाग B के कुल खर्च (80 प्रतिशत) का मूल मेडिकेयर भुगतान करता है, जो असाइनमेंट स्वीकार करता है। यदि आपके पास पूरक कवरेज है, तो वे मेडिगैप को भी स्वीकार करेंगे। इस मामले में, आपको शायद ही प्रतिपूर्ति के लिए दावा दायर करने की आवश्यकता होगी।
आप अपने सभी लंबित दावों की समीक्षा मेडिकेयर समरी नोटिस ऑनलाइन या मेल में आने पर कर सकते हैं।
आपके पास अपनी सेवा की तारीख से एक वर्ष है यदि वह प्रदाता द्वारा कभी भी दायर नहीं किया गया था।
कुछ मामलों में, आपको अपनी सेवाओं के लिए भुगतान करना होगा और प्रतिपूर्ति के लिए दावा दायर करना होगा। प्रक्रिया का पालन करने के लिए सरल है, और मदद उपलब्ध है। यदि आपके कोई प्रश्न हैं, तो आप I-800-MEDICARE को कॉल कर सकते हैं या राज्य स्वास्थ्य बीमा सहायता कार्यक्रम (SHIP) पर जा सकते हैं।
यदि आपके पास MedicareAdvantage, Medigap या Medicare Part D निजी योजनाएं हैं, तो आप मेडिकेयर क्लेम फॉर्म दाखिल नहीं करते हैं। मेडिगैप का भुगतान तब किया जाता है जब मेडिकेयर दावा निपटाता है।
मेडिकेयर एडवांटेज और पार्ट डी निजी योजनाओं के लिए, आपने योजना के साथ अप्रत्यक्ष रूप से। योजना को कॉल करना और दावे को कैसे फिल्माना है यह एक अच्छा विचार है।
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